一、课题来源与背景 课题来自黑龙江省社科联针对黑龙江省基本医疗保险市级统筹和城乡居民大病保险研究，课题组将该研究分为黑龙江省基本医疗保险的市级统筹和城乡居民的大病保险两部分，分别进行了具体、深入地研究。 一方面，进行文献研究，在辨析“医疗保险制度”、“医疗保险统筹”，尤其是“医疗保险市级统筹”以及“基金风险池”等相关概念的基础上，归纳总结国内外医疗保险统筹方面的研究进程。目前，在世界上基本医疗保险办理较为出色的几个主要国家，有两种提高保险统筹层次的模式，分别为“单纯统收统支模式”和“基于风险管理与评估的统收统支模式”。而中国，城镇职工基本医疗保险能实现市级统筹的省市地区只有北京、上海、重庆和海南。其他地区基本上都是主要以县（市）为统筹单位，各统筹地区制定各自的医疗保险制度、经办管理程序，与其行政区域内的县级市统筹区之间彼此独立，互不相通。黑龙江基本医疗保险亦实行县级统筹：不同地区医保政策差异较大，地区间医保公平性差；医保基金总量小，共济能力差，抗风险能力低；受参保地的限制，参保者的异地就医与流动人员的关系转移接续极为不便。因此实施基本医疗保险市级统筹改革是大势所趋。最后，经过专家访谈和实地调研和考察，针对黑龙江实施基本医疗保险市级统筹存在的滞后和种种弊端，提出一些政策性建议。 另一方面，了解“大病”、“大病保险”的核心内涵，对比并借鉴国外医疗保障体系健全国家“灾难性卫生支出”等的实施经验。在中国，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》正式发布后，全面开展城乡居民大病保险工作，在基本医疗保障的基础之上，对由大病引起的高额医疗费用给予进一步报销，切实解决国民因病致贫、因病返贫的问题。各地根据自身的实际情况开展大病保险工作，黑龙江省同样根据自身的实际情况，构建出符合本省的大病保险框架和体系，包括筹资、支付、报销比例、起付线、封顶线等方面。 经过实际现场调研，数据收集和分析，对本省城乡居民的大病保险实际运行过程中存在的问题诊断及其成因研究，并提出相关对策和建议。 二、技术的创造性与先进性 1、课题围绕基于“理论构建－政策研究－评价现状－问题根源分析－最佳优化策略与路径选择”这一基本研究思路和框架，研究黑龙江省基本医疗保险的市级统筹和城乡居民的大病保险的概念、内涵、范畴和理论框架；开发从多维视角评价黑龙江省基本医疗保险的市级统筹和城乡居民的大病保险运行状况发展的评价模型与工具；对黑龙江基本医疗保险市级统筹和城乡居民大病保险工作现状进行评价，开展问题诊断及制度根源分析，为黑龙江省医疗保障制度的长足发展提出政策建议。 2、该研究不仅契合目前我省迫切需要解决的医疗保障制度发展的实践问题，同时将管理科学等相关学科的前沿理论与方法综合运用到课题研究中，将研究的科学系统性与政策的实践应用性紧密结合。 三、学术价值和应用价值 本课题通过分析黑龙江开展“市级统筹”的具体模式和现状，发现黑龙江基本医保市级统筹的不足和问题所在，以理论分析找到市级统筹的理论支撑，以必要性分析来明改革的方向，以政策框架和统筹模式的设计来提供一套完整的顶层设计方案。对于增强基本医疗保险制度的公平性，提高基金共济能力和抗风险能力，解决异地就医难和医保关系转移难等突出问题具有重要意义。在大病保险方面，根据黑龙江的实际情况，构建符合黑龙江省城乡居民大病保险的框架体系，为完善黑龙江省居民医疗保障制度的发展体系提供借鉴，在基本医疗保险“保基础”之上，有效的缓解和解决黑龙江省城乡居民“因病致贫”和“因病返贫”现象。 四、 尚需解决的主要问题 无论是黑龙江省基本医疗保险的市级统筹还是城乡居民的大病保，都需要运用适当、科学的统计研究方法对数据进行处理分析，影响因素探寻分析，利用模型理论工具优化路径选择等，由于时间关系，此项工作还不够深入。"

哈尔滨医科大学

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