原发性肝癌是全世界第5大恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率及恶性程度高，患者早期症状和体征不明显，确诊时已处于癌症中晚期，丧失手术治疗的时机，平均生存6-9个月，5年生存率低，常规化疗疗效差，不良反应大，对生存期无明显改善。目前治疗原发性肝癌主要有3种方法：手术、肝动脉化疗栓塞(TACE)和放射治疗。经过多年的临床探索与总结，TACE在肝癌治疗中逐渐被认可和重视。而单纯的TACE对于原发性肝癌伴门静脉癌栓的患者疗效并不理想。因此，需要有其他的姑息疗法治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓。而3-DCRT是通过调整照射野形态、角度和照射野权重，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状相一致。根据剂量体积直方图，临床受照正常组织的容积越小，单次大剂量照射的安全性就越高。全肝照射的耐受量是35 Gy，半肝为60 Gy，而1／4肝的耐受量可达95 Gy。有文献报道，放射治疗剂量若提高10％～20％，则肿瘤局控率可由50％提高到75％；若正常组织的照射量增加4％～10％，放射治疗反应的发生率可由25％提高到50％。另外，对于直径>10 cm的原发性肝癌，虽然其不是放射治疗的适应证，但可利用三维适形放疗快速降低肿瘤负荷。通过我们的研究表明，3-DCRT与TACE相结合治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓，收到了很好的近、远期疗效。 课题组于2011年6月-2012年3月随机收集筛选我院原发性肝癌合并门脉癌栓病例31例，均符合入组标准，采用TACE联合3-DCRT系统治疗，中途退出治疗1例（自行放弃，未能完成放疗疗程）。首先为患者进行TACE治疗，采用经股动脉穿刺插管进行肝动脉造影，证实原发性肝癌诊断后超选靶动脉（即肿瘤供血动脉），取表阿霉素20 mg与40％碘化油5～30mL的混悬液作远端栓塞，见碘油沉积良好，给予明胶海绵栓塞靶动脉，再灌注化疗药物氟尿嘧啶1000mg+顺铂20mg+表阿霉素30mg。肝动脉栓塞化疗1～2次后开始行3-DCRT治疗，大体肿瘤靶区包括肝内原发灶及癌栓，采用4～6个共面或非共面照射野，使90%等计量曲线覆盖计划靶体积，照射总量45～60Gy，单次照射剂量2～4Gy。放射治疗结束后1个月进行疗效评价。完全缓解(CR)2例，部分缓解(PR)20例，稳定(SD)5例，部分进展(PD)3例，有效率（CR+ PR）为73.3%，肿瘤控制率（CR+PR+SD）为90%；6个月、1、2、3年生存率分别为73.3％(22／30)、60％(18／30)、36.7%（11/30）和23.3%（7/30）。表明采用TACE联合3-DCRT治疗不能手术的原发性肝癌伴门静脉癌栓有较好的疗效。 同时，采用TACE联合3-DCRT系统治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓并发症少，患者均可耐受。仅有部分患者TACE术后会出现发热、右上腹疼、纳差、转氨酶升高，均为一过性。部分患者在放疗初期出现厌食、乏力、轻度恶心，部分患者出现胃部烧灼感、不同程度的骨髓抑制(白细胞降低)、肝功能损害(转氨酶一过性升高)、放射性肝炎及上消化道出血、大便隐血阳性等。1例患者经胃镜检查发现胃溃疡，经治疗后病情控制，升白对症支持治疗均未影响放化疗的进程。 通过我们的研究表明，对不能或不愿手术的、确诊的、符合入选条件的原发性肝癌患者，行动脉栓塞化疗联合三维适型放疗治疗，可以弥补两者单独治疗的不足，具有协同作用，能提高近、远期疗效，无严重并发症，不增加不良反应。其中可能的机制有：①体积较大的肿瘤经过动脉栓塞化疗后，体积缩小，并加速肿瘤细胞坏死，使得放射治疗野缩小、放射治疗剂量提高，而正常肝组织受量减小，减轻不良反应。②对于伴有门静脉癌栓的原发性肝癌，经过三维适型放疗消除癌栓后，可以行动脉栓塞化疗术，解决了此类原发性肝癌采用单纯动脉栓塞化疗术后肝脏缺血的潜在危险，改善了其预后。③动脉栓塞化疗术后肿瘤及其子灶碘油沉积，有利于三维适型放疗的靶区勾画，术后化疗药物保留在肿瘤中，可以产生放射治疗增敏效应，促进肿瘤坏死，提高3-DCRT治疗效果。④TACE与3-DCRT交替进行能对肿瘤中不同亚群癌细胞发生作用，且TACE使肿瘤细胞的细胞周期同步化，减少肿瘤细胞对治疗的抗拒性，有利于3-DCRT对TACE后残留肿瘤细胞的杀灭作用。 通过我们对患者的跟踪随访，经总结发现患者1、2、3年生存率可较以往传统治疗方式提高约40%，具有极大的临床价值。采用此方案治疗不仅可为广大晚期肝癌病人带来生的希望，还可极大的提高患者生活质量。同时每名患者经此方案系统治疗总费用约为4-6万元，可为医院创造可观的经济效益。 因此，动脉栓塞化疗联合三维适型放疗除互相补充各自不足之外还可产生协同作用，是一个有效的综合治疗手段，值得广泛推广。

牡丹江市第一人民医院

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