1.课题来源与背景 静脉输液治疗是临床护理工作中最常用的护理操作技术之一，当前我国住院患者平均输液率为73.5%，最高达99.8%。我国每年因不安全注射而致死的人数在39万以上，由此发生的纠纷赔付金额巨大。注射卡是输液时用来记录医嘱内容，包括姓名、药名、剂量、给药方法等，是输液时重要的核对凭证，它能保证病人准确、及时、安全的输液治疗，因此正确合理使用注射卡具有十分重要意义。齐齐哈尔市第二医院儿科门诊自2006年开始关注门急诊输液安全问题，至此已有11年，输液25万余例，对发生的各类护理不良事件进行质量持续改进，效果良好。 2.研究目的及意义： （1）解决输液时巡视观察疏漏导致各类护理不良事件发现、处置不及时问题。 （2）找到门诊输液病人第二种身份识别方法。 （3）解决告知不到位、输液落药问题。 研究发现使用改进后的新注射卡执行巡视工作的护士会对悬挂红卡病人重点巡视观察，能及时发现处理输液不良事件。绿卡及输液序号再加上反复告知则可避免提前拔针等落药问题，大大降低护理不良事件发生率和护理安全事故。新注射卡增加的病人家属签字，作为第二种身份识别方式避免了因姓名近音、同音等导致的安全事故。 3.主要论点论据 为确保静脉输液给药的准确安全，本项目通过分析案例，总结归纳原因，不断进行质量持续改进，设计并制作新注射卡。将注射卡增加了颜色功能、双重身份识别功能、编号排序等，既节约了护士用于处理输液工作的时间，同时避免了输液过程中因护患误解、护士查对疏忽而造成的诸多护理不良事件，有效遏制了护理安全事故，提高护理工作质量，提升病人就医满意度。 我们将新注射卡增加了“红、绿”两种颜色，并赋予其不同的功能和意义。悬挂红色注射卡的病人提示护士其为首次输液或是输注特殊药物、病情需重点观察者。使护士对众多病人中需重点巡视观察的病人一目了然，真正做到重点病人重点观察，及时发现并处置输液过程中各类隐患，有效杜绝护理不良事件发生。研究发现儿科病人随年龄增大发生差错几率并没有降低，且与年龄无关，新卡使用上增加了病人家属签字，使护士核对病人身份时，不但要核对病人姓名还要核对家属签名，有效杜绝音近、重名而发生的输液差错，解决了门急诊患者缺乏双重身份识别方法，是门急诊患者双重身份识别最简单有效的方式和方法。研究发现应用新注射卡非常有效降低了落药发生率。应用新注射卡时，护士在注射卡指定位置（右上角）用数字为每组药品标注序号1、2、3…，最后一组药品以句号结束，例6°，同时要求最后一组药物统一使用绿色注射卡，两种方法提示护士已输注至最后一组，可以拔针，有效防范落药事件发生。 4.创新 本项目的创造性和创新性在于不增加任何制作成本的前提下，仅通过添加注射卡颜色标识设计，极大的方便了护士巡视工作，有效减低护理不良事件发生率。创新性的将病人家属签字作为第二种身份识别方式，核对时病人家属参与其中，得到病人广泛认可和信任。新的注射安全流程卡上添加了序号功能，这一设计彻底解决了另护理管理者头痛的落药问题，对保证病人注射安全具有重要意义。 5.社会经济效益 护士执行输液时应用注射安全流程卡能预防护理安全事故，提升护理质量和病人就医满意度，保证病人就医安全， 从而避免因医疗纠纷产生的经济赔偿和病人的精神、心理伤害。 6.存在问题：在此次研究中采用的病例均为我院门诊输液婴幼儿，该效果及应用需要进一步研究评估，可通过推广应用到其他医院机构及成人科室，进一步关注效果。

齐齐哈尔市第二医院

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