项目基本情况Basic information of the project
该课题建立不良事件报告系统,收集主动上报的不良事件,对不良事件分级分类,统计分析事件原因,制订应对措施,根据事件频次和严重程度预测预警,并对事件进行反馈评估。本研究针对93例不良事件,进行不良事件原因分析:①排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床;②排在前5位的主要原因分别是评估不足、管理不当、沟通不良、培训不到位、与流程有关;③一天内发生不良事件的两个高峰时段分别为上午8:00—10:00以及下午14:00—16:00;④与不良事件相关的护理人员75%为低年资护士,即护士职称越低,越容易发生护理不良事件。因此,通过大力推进护理安全文化建设,使非惩罚性护理不良事件上报制度深入人心,并按护患比要求合理配置护理人力,实行弹性排班,持续优化质量管理,加强对护理人员培训,完善工作流程,提高护士整体风险意识水平和综合素质,以有效防范护理不良事件的发生。
我院是黑龙江西北部地区最具规模的三级甲等医院,担负着齐市及周边地区的医疗护理及科研工作,技术力量雄厚,且具有完备的支持系统。项目组成员均为医院护理安全管理组成员,80%人员为高级职称,有参与科研的实践经验,对完成本课题有很好的帮助。目前医院对护理不良事件的管理已有五年多的工作经验,在医院的实际诊疗工作中,通过不良事件的上报、分析等进行了一系列工作流程再造和管理手段的更新,取得了一定的效果。而且,医院有庞大的信息系统支持,能有效改进不良事件报告系统工作流程和效率,可促进本项目的完成和实施。本课题开展已经近2年的时间,取得良好的效果,具有广泛的推广应用前景。
管理团队与技术团队Management team and technical team
齐齐哈尔市第一医院
效益分析Benefit analysis
该项目为储备库项目资源,暂无效益分析内容。