急性心肌梗死（AMI）患者迅速、安全、有效、持续的冠脉再通并伴有充分的心肌组织灌注方为有效的再灌注治疗方法。STEMI患者IRA的PCI治疗为当前最有效的治疗手段，可以明显降低AMI患者的病死率和致残率。但近年来越来越多的研究发现，IRA再通TIMI ≥ 2级血流的患者中，有超过10%-30%的患者心肌组织发生再灌注不良，即所谓的“无复流”现象，使AMI患者住院死亡率和心梗再发生率增加5-10倍，是心肌继续缺血、梗死延展、心功能恢复障碍的主要预测指标。它既是心肌和微血管严重损伤的标记，又是评估现代再灌注治疗成功与否的主要指标之一。因此，国际心血管界的研究重点已经从单纯冠状动脉再通的时代转向微血管再灌注的时代。针对无复流现象，国内外均展开了较多的研究，最早是在研究兔脑缺血时发现的，自1974年Kloner等首先在冠状动脉闭塞后再灌注犬的模型上观察到无复流现象后，Schofer（1985），Wison（1989），Pomerantz（1991），Feld（1992），Piana（1994），Abbo（1995），Giris（2000）等较早期先后报告了无复流现象。现代研究发现，无复流是一个随时间而进展的过程，无复流区心肌坏死面积会随着再灌注时间的延长而增加，随着急诊PCI技术的广泛开展和应用，心肌无复流现象也日益受到人们的重视。无复流现象可能有多种机制参与，但迄今为止确切的机制依然不十分清楚。改善心肌灌注，减轻无复流现象的措施包括：① 药物：血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、血管扩张剂（维拉帕米、硝酸甘油、前列地尔、硝普钠等）；② 器械：远端保护装置。它们能够解除梗死区微小动脉痉挛，降低心肌微循环阻力，改善微循环灌注状态，有益于改善无复流现象。前列地尔又称前列腺素E1（PGE1），是多不饱和脂肪酸二高γ-亚油脂酸（DGLA）的氧化产物，是一种高效生物活性物质，具有扩张血管，尤其是＜200μm的微小血管，增强心肌收缩力，增加心排血量的作用，有明显的抑制动脉粥样硬化、血小板聚集、TXA2合成的作用，从而防止血管痉挛和血栓形成，缓解心绞痛，减少心肌梗死的发生和心肌梗死面积。目前，手术前后辅以药物治疗在动物实验及临床实践中已取得了一些令人满意的结果。然而，各种药物的使用时机、剂量及各种措施的联合应用等问题的解决，仍需要进一步的基础理论研究及临床实验的证实，逐步建立完善的冠状动脉无复流的治疗策略。本研究的目的是对于STEMI行直接PCI的患者，经CAG证实IRA自通或经预处理后TIMI ≥ 2级的前向血流者应用不同剂量的前列地尔注射液，经导引导管冠脉内给药进行预处理，观察STEMI直接PCI患者冠脉内应用前列地尔对改善心肌再灌注、缺血心肌微循环，以及减轻心肌损伤、改善心功能是否有效，并观察不同剂量前列地尔冠脉内给药对心肌获益是否有量效关系。无复流的发生机制及原因尚无定论，目前比较认可的解释包括：①缺血引起心肌细胞膜钠-钾泵功能障碍 , 导致心肌细胞及血管内皮细胞的肿胀、变性，血管管腔狭窄。②局部缺血性炎症反应导致白细胞激活和聚集，堵塞毛细血管管腔。③血小板激活和聚集形成微血栓加重毛细血管阻塞。③内皮受损后组织因子暴露, 激活外源性凝血途径, 导致血栓形成阻塞毛细血管。④再灌注时产生的大量氧自由基作用于毛细血管内皮和心肌细胞膜, 通透性增高，加重了局部水肿和血管管腔狭窄。有报道认为前列地尔可以减少与PCI有关的无复流的发生。前列地尔又称前列腺素E1（PGE1），是多不饱和脂肪酸二高γ-亚油脂酸（DGLA）的氧化产物，是一种高效生物活性物质，具有扩张血管，尤其是＜200μm的微小血管，增强心肌收缩力，增加心排血量的作用，有明显的抗动脉粥样硬化、抑制血小板聚集、抑制TXA2合成的作用，可以防止血管痉挛和血栓形成，缓解心绞痛，减少心肌梗死的发生和心肌梗死面积。本研究对于STEMI行直接PCI的患者，经导引导管冠脉内给予不同剂量的前列地尔注射液进行预处理，观察其对改善心肌再灌注、缺血心肌微循环，以及减轻心肌损伤、改善心功能是否有效，并观察不同剂量前列地尔冠脉内给药对心肌获益是否有量效关系。研究结果表明，PCI术前冠脉内前列地尔预处理可以显著提高IRA再灌注区域的心肌灌注水平，减少心肌损伤，抑制PCI术后的炎症反应，改善梗死区域的心肌微循环，改善心脏收缩功能。目前，关于冠脉内预防性应用前列地尔对STEMI患者PCI术后心肌再灌注和心肌保护的研究较少，关于冠脉内应用不同剂量的前列地尔对比保护作用的研究目前国内尚没有报导，本研究在一定程度上填补了心血管专业领域的空白，对于STEMI患者应用PCI治疗时探索具有心肌保护作用、改善预后的药物具有较大的临床指导意义。该技术在大型医院具备心内科介入团队，能独立完成STEMI行直接PCI的医院，技术成熟，安全有效。入选标准：① 缺血性胸痛不能经含服硝酸酯类药物缓解，症状持续时间在30mm 以上；② 胸痛发作时有特征性或动态性的STEMI心电图变化：相邻两个以上导联T波高尖，ST段弓背向上的抬高，R波的降低等；③ 依据发病时间的长短，心肌坏死标记物可升高或未升高；④ 发病12h内的STEMI患者；⑤ 发病超过12h，但有临床持续和/或心电图有进行性缺血证据；⑥ 经冠状动脉造影证实IRA自通或是经预处理（血栓抽吸、球囊预扩张等）显示冠脉血流为心肌梗死溶栓试验（TIMI ）血流分级TIMI≥2 级。 排除标准① PCI术前已行溶栓治疗；② 已知对任何必需药物过敏；③ 严重肝功能不全。本研究的目的是对于STEMI行直接PCI的患者，应用不同剂量的前列地尔注射液，经导引导管冠脉内给药进行预处理，观察STEMI直接PCI患者冠脉内应用前列地尔对改善心肌再灌注、缺血心肌微循环，以及减轻心肌损伤、改善心功能是否有效，并观察不同剂量前列地尔冠脉内给药对心肌获益是否有量效关系。得出了具有科学价值的结论，PCI术前冠脉内给予不同剂量的前列地尔均可以提高IRA再灌注区域的心肌灌注水平，减少心肌损伤，抑制PCI术后的炎症反应，改善梗死区域的心肌微循环，改善心脏收缩功能，但在一定范围内未表现出显著的量效关系。

黑龙江省医院(黑龙江省中日友谊医院、哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院)

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